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LES MIGRANTS : En quoi cela nous concerne nous Praticiens Hospitaliers ?

Le 6 avril 2018 L’INPH a organisé à Paris un colloque « Santé et migrants » en collaboration avec Médecins du Monde, l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, le Centre d’Economie de Paris Nord et l’Espace Ethique d’Ile de France 1.

La santé, tout le monde sait peu ou prou ce que c’est ..encore que ? Savons-nous tous que la santé déborde largement du cadre de la guérison d’une pathologie, de la prévention d’autres, de l’attention et de l’accompagnement du patient ? La santé s’applique à un champ plus global, celui du bien être en soi, avec soi, avec les autres et dans le monde. Ainsi apparaît la dimension politique de la santé 2.

Quant aux migrants, que savons-nous d’eux,  au-delà des images les montrant marchant le long des routes, entassés dans des camps3 ou dormant dans la rue ? Des personnes migrantes, nous avons des images mais très peu de paroles, parfois une expérience en tant que médecins hospitaliers, souvent une opinion en tant que citoyens. Des personnes migrantes, nous avons surtout des informations qui tournent en boucle brassant des peurs sécuritaires des indignations moralisantes (ne viennent-ils pas en France pour profiter de notre couverture santé et vivre aux frais de la république ?) et, admettons-le, des rejets identitaires . Des ressentis, qui, s’ils s’avéraient être des faits, mettraient en péril la République ... Ainsi s’impose la dimension politique de la prise en charge de la santé des migrants.

 

En quoi cela nous concerne-t-il, nous, médecins hospitaliers ?

 

1) Nous sommes concernés car nous sommes médecins.

A ce titre, nous nous devons de nous assurer que ces hommes et ces femmes qui sont devant nos yeux ne sont pas en danger physique ou psychique4, et que leur prise en charge n’est pas entravée du fait de leur statut de migrants 5

Les personnes migrantes ne sont pas des personnes malades (les malades ne sont pas partis ou alors sont morts en chemin), et leur choix de destination repose en premier lieu sur la langue parlée puis sur les réseaux que la personne migrante y connaît et enfin sur la flexibilité du marché du travail 6 (rappelons que les migrants viennent en Europe pour y travailler).. quoiqu’il en soit il n’ont ni le besoin ni le projet de bénéficier de notre système de santé.

En revanche, les conditions de migration et d’accueil les rendent malades.7

Les personnes migrantes relèvent de l’AME ( aide médicale d’état) tant qu’elles n’ont pas régularisé leur situation 8. (obtention d’un titre de séjour ou du statut de réfugié). Or les faits montrent que l’accès à l’AME est difficile (jusqu’à 80%de taux de non recours) , engendrant un retard d’accès aux soins.

Ils souffrent en arrivant des pathologies de la précarité, minimes (infections cutanées, fractures, troubles digestifs ..) 9 et de problèmes psychiatriques ( troubles anxio-dépressifs. : 1/3 ont subi ou ont été témoins de violences, les ¾ sont isolés et la majorité a effectué un voyage très long , d’une durée moyenne de 19 mois. Et quand il s’agit de femmes, les répercussions sur les enfants qui les accompagnent sont majeures). Mais, avec le temps , les difficultés d’accès aux soins et les conditions de vie, les pathologies organiques se compliquent, beaucoup plus délabrantes et les pathologies psychiatriques de la précarité se surajoutent, beaucoup plus lourdes (psychoses, bipolarité, addictions). A contrario, dès que les conditions de vie s’améliorent, le risque de problème psychiatrique devient semblable à celui de la population générale indiquant qu’il est conjoncturel (lié à l’histoire migratoire) et non structurel (pas de population de psychopathes génétiquement déterminée).

A l’échelle politique, le non accès des migrants à la santé se double d’un non accès au pays lui-même . La fermeture des frontières a un effet certain sur la santé des migrants : 2%.

2% c’est le taux de mortalité de la route migratoire, en mer méditerranée 10. En Europe, chaque fermeture de frontière se solde par une ouverture de marché pour les passeurs, eux dont le commerce est celui de l’être humain. ..une autre contribution aux 2%.

2) Nous sommes concernés parce qu’il existe un frein à l’action des soignants/acteurs qui accompagnent les personnes migrantes dans leur accès aux soins.

Tous disent exercer dans les limites du droit commun, et ressentir une présence extrêmement prégnante et intrusive du ministère de l’intérieur dans l’exercice de leurs fonctions, pourtant par nature indépendantes et au service de l’individu. Ils témoignent d’ un quotidien émaillé d’imprévus et d’expériences de la violence, mais plus encore de la conscience aigüe d’un grand manque de moyens pour répondre à leurs missions, de questionnements sur le sens de leur action , notamment politique.. Mais ils tiennent (ils résistent ?) par satisfaction éthique, sens retrouvé, colère, rage…. Soigner les migrants demande un surplus d’énergie psychique dont le corollaire est l’épuisement .

 

 

3) Nous sommes concernés parce que nous sommes agents de service public et à ce titre outils de la démocratie11 . L’accès aux soins donne la possibilité aux individus en situation de précarité de dépasser l’urgence, d’acquérir une autonomie, de construire leur avenir et de réaliser leurs projets12. Somme toute d’accéder à la liberté de vivre en individus responsables. Ainsi, que nous le voulions ou pas, notre statut de médecins hospitaliers a lui aussi une dimension politique.

Or la question de la santé des migrants est une question d’accès à la démocratie, et non pas d’accession à l’assistanat. L’accès à la santé des personnes migrantes relève d’un accès aux droits mis en place par la démocratie, au service de la personne et de la population.

Mais l’AME est un dispositif parallèle à celui de la sécurité sociale, distinct , à rebours de l’évolution de la couverture sociale en France qui, elle, n’a cessé d’être inclusive. Pourtant, nous l’avons vu plus en amont, les migrants ne représentent pas un groupe particulier d’un point de vue médical : leur particularité est liée aux raisons de leur migration et donc de nature politique, économique, sociale, mais elle n’est certainement pas sanitaire.

L’AME représente 0,46% des dépenses de santé et il existe un taux de non recours de 80%. Comment, avec ces chiffres, l’AME pourrait-elle contribuer à , voir provoquer la faillite de la Sécurité Sociale et être l’objet de fraudes13 14 (car sans accès, comment frauder ?). En revanche, ne pas donner accès à la santé aux migrants coûte beaucoup plus cher à la société.

Pourtant l’AME , insuffisante pour les uns (qui n’y ont pas accès), est insupportable pour les autres (« un pognon de dingue »).

 

En conclusion, nous devons nous poser une question, une seule : pourquoi l’accès des migrants à la santé est-il un problème ?

Au nom de quoi ces hommes et femmes n’auraient pas accès à des soins qui sont possibles et disponibles ?

Alors que toutes les données, médicales, économiques, sociales, politiques convergent pour démontrer que le seul problème est le non accès et ses conséquences ?

Alors qu’une approche positive de la solidarité privilégiant l’accès au système général pour tous (mêmes prestations pour tous et fin du système d’exception qu’est l’AME) permettrait tant de réduire les dépenses, immédiates (budget de fonctionnement de la sécurité sociale) et à moyen terme (diminution des surcoûts liés à une prise en charge tardive) que de renforcer la cohésion sociale à long terme (par une amplification du bien-être social ressenti)15 ?

Pourquoi ?

 


  1. L’intégralité du colloque filmé est accessible sur ce lien : http://www.espace-ethique.org/ressources/captation-integrale/sante-des-migrants-enjeux-ethiques-politiques-et-de-societe

  2. Déclaration universelle des droits de l’homme, article 25 : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé., son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires .... ;. » Constitution de l’OMS « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain .. »

  3. MAG INPH8  http://inph.org/un-pas-de-cote-prendre-soin-dans-un-camp-de-refugies-un-jour-a-grande-synthe

  4. Articles CSP : R.4127-9: Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires R.4127-43 CSP : Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage.

  5. Articles CSP : R.4127-2 Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s’imposer après la mort.

  6. Table ronde 2 : Sante des migrants , miroir de la société : Philippe Batifoulier, Professeur, Centre d’économie de Paris Nord, Université Paris 13 ; François Gemenne, Directeur Exécutif du programme de recherche interdisciplinaire « Politiques de la Terre » à Sciences Po (Médialab), Modérateur: Bertrand Weil, Médecin, rapporteur de l'avis 127 du CCNE « Santé des migrants et exigence éthique » (16 octobre 2017).

  7. table ronde N°1 : Françoise Sivignon, Médecin, Présidente de Médecins du Monde ; Andrea Tortelli, Psychiatre, pôle GHT psychiatrie Précarité de Paris, Hôpital Sainte Anne (Paris) ; François-Xavier Schweyer, Sociologue, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) ; Modérateur : Olivier Bouchaud, Médecin, responsable du DIU « La santé et les migrants », Université Paris 13

  8. MAG INPH 11 http://www.intersyndicat-des-praticiens-hospitaliers.com/presse-et-medias/512-les-dispositifs-d-acces-aux-soins-et-de-couverture-sociale-des-chiffres-et-des-larmes

  9. MAG INPH 11 http://www.intersyndicat-des-praticiens-hospitaliers.com/presse-et-medias/513-chronique-d-hopital-etre-ph-en-pass-revenir-a-l-essentiel

  10. François Gemmenne « Nous sommes collectivement comptables et responsables des décisions des migrants, car cette mortalité est liée aux obstacles qu’érigent face aux migrants les états dont nous sommes tous citoyens »

  11. MAG 12 : http://www.intersyndicat-des-praticiens-hospitaliers.com/presse-et-medias/538-dossier-hopital-et-democratie-sujet-ou-objet  $

  12. Philippe Batifoulier, « Faire payer le patient : une politique absurde », Revue du MAUSS, 2013/1 n° 41, p. 77-92

  13. (IGAS 2010-M-065-03 : analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’état). 54 cas de fraude à l’AME en tout et pour tout en 2014..

  14. CNLF, comité national de lutte contre la fraude 09/2016. 

  15. P. Batifoulier, Capital santé. Quand le patient devient client, La découverte, 2015.

Gouvernance et Conflits dans les établissements publics de santé :

Quelle gouvernance à l’Hôpital public ?

         1- La gouvernance médicale :

-          Il n’y a pas de hiérarchie médicale. Il existe une autorité fonctionnelle assurée par des praticiens auxquels des missions particulières leur ont été confiées : responsable d’unité, chef de service, chef de pôle, président de CME…

-          Ces missions sont définies réglementairement par les lois hospitalières et leurs décrets d’applications : HPST a été catastrophique et elle a dégradé les rapports humains à l’Hôpital public. La Loi de Modernisation du Système de Santé de Marisol TOURAINE a partiellement rétabli une « démocratie » hospitalière mais son contenu est encore mal connu et assez peu diffusé.

-          Destinée à médicaliser la gouvernance globale de l’Hôpital, la gouvernance médicale devrait permettre au praticien d’exercer de manière optimale.

-          Elle devrait être le vecteur ascendant et descendant de l’information, des projets et des décisions, notamment celles qui concernent les nominations et les évolutions des structures internes et des organisations.

2- La gouvernance administrative :

-          La seule autorité hiérarchique du praticien hospitalier est celle qui a le pouvoir de nominations et de sanctions. C’est la Ministre de la Santé qui est investie de cette autorité qu’elle délègue en tout ou partie à la Directrice générale du CNG (Centre National de Gestion).

-          Cette autorité garantit statutairement au praticien hospitalier son indépendance professionnelle.

-          Le praticien hospitalier est un agent public exerçant sous statut et ne fait pas partie de la fonction publique hospitalière (FPH).

-          Le Directeur d’hôpital détient une autorité fonctionnelle vis-à-vis du Praticien Hospitalier. Cette autorité fonctionnelle lui revient de droit par sa mission d’assurer un fonctionnement optimal de l’Etablissement Public de Santé dont la direction lui a été confiée.

-          Il n’y a pas de lien hiérarchique entre le Praticien Hospitalier et le Directeur d’hôpital.

L’INPH participe à l’information des Praticiens Hospitaliers et à la protection de leurs droits.

Quels conflits à l’Hôpital public ?

1-Les conflits entre Praticiens Hospitaliers : ce sont les plus fréquents. Aucun établissement n’est épargné !

-          A l’intérieur des services :

Entre Praticiens Hospitaliers : les conflits ne sont pas rares, ils sont rarement indépassables.

Deux causes majeures :

-          la charge de travail, des praticiens ayant souvent l’impression de travailler plus que leurs collègues et que leurs charges sont les plus lourdes notamment dans la cadre de la permanence des soins.

-           L’autre motif c’est l’activité libérale si elle existe et les différences supposées de revenus.

Entre praticiens hospitaliers porteurs d’une responsabilité de chef de service et praticiens hospitaliers :

La notion même de chef de service est ambigüe. Elle peut faire supposer que le porteur de cette fonction est investi d’un titre et d’un pouvoir de commandement ; il n’en est rien ! Il est porteur d’une responsabilité d’organisation des activités médicales, pharmaceutiques ou odontologiques et ne peut user que de la persuasion pour partager et développer le projet médical du service connu de tous. Il y va de même pour les injonctions d’objectifs émanant du chef de pôle, du Président de la CME, des Directions fonctionnelles, du Directeur Général de l’établissement, des services de l’ARS et de son Directeur Général, de la DGOS, de la DGS  et, dans une certaine mesure, du Ministre de la Santé ! Il est certain que ces injonctions peuvent être paradoxales et qu’elles sont mal connues du praticien si ce n’est du chef de service, et encore, et elles sont donc médiocrement mises en œuvre.

La notion de chef de service peut être surinterprétée par celui qui porte cette responsabilité et lui faire supposer, souvent par manque de connaissance déontologique, qu’il est investi d’un pouvoir hiérarchique.

Cette surinterprétation peut également être opérée par le Praticien Hospitalier qui pense être soumis à l’autorité hiérarchique du chef de service. Plus il pense que cette autorité est forte, plus il agira contre jusqu’au blocage des rapports interpersonnels qui peuvent mettre en péril l’organisation des soins, voire même leur qualité et leur sécurité.

Ces rapports difficiles peuvent être exacerbés dans les services « universitaires ». Les Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers (PU-PH) et, beaucoup plus rarement les MCU-PH, peuvent (exceptionnellement !) avoir l’impression d’une appartenance « nobiliaire » qui confère aux praticiens non universitaires un statut de « vassal ».

La nomination à des fonctions de responsabilités est très souvent à l’origine de conflits car elle est souvent assimilée à l’obtention de pouvoirs pourtant plus fantasmagoriques que réels.

La mobilité sur ces responsabilités est insuffisante, le retrait d’une responsabilité est considéré comme une punition infâmante et on parle de succession lors d’un changement de chef de service comme s’il s’agissait d’un règne.

Ces responsabilités devraient faire l’objet de valences contractualisées avec des objectifs, une durée, des modalités d’évaluation et d’éventuelle reconduction.

-          Dans le cadre des pôles ou de l’établissement dans son ensemble, les conflits

interpersonnels sont plus rares et font plus souvent place à des conflits institutionnels et/ou entre groupes (anesthésistes/chirurgiens par exemple !).

 

2-Les conflits entre Praticien Hospitalier et Directeur d’Hôpital

Ils sont moins fréquents. Si aucun établissement n’est épargné on peut les estimer à quelques unités dans les petits établissements à quelques dizaines dans les gros.

Leur origine n’est que très rarement un différend initial entre praticien et directeur. Il s’agit le plus souvent d’un conflit entre praticiens au cours duquel un directeur a pris fait et cause pour l’une des parties, en général quand elle est détentrice d’une autorité fonctionnelle. Il s’ensuit alors un conflit long, difficilement réparable, générateur de multiples sous conflits. Ils laisseront tous des séquelles et des conséquences parfois graves et peuvent être à l’origine de drames personnels.

Les droits statutaires et de droit commun sont mal connus des praticiens ; les directeurs surinterprétent souvent leurs pouvoirs se référant à une loi HPST pourtant très amendée par des textes successifs aussi nombreux qu’inconnus.

Ces conflits ont pour caractéristiques d’être longs, masqués ; lorsqu’il existe des brimades itératives, elles laissent penser au praticien qu’il est victime de harcèlement. Les recherches de conciliation arrivent le plus souvent trop tard. La qualité, voire la sécurité, des soins dans ce contexte sont évidemment mises en péril : comment travailler bien lorsqu’on n’a plus l’esprit libre.

On est alors sur la voie de la démotivation, de la dévalorisation, ce qui caractérise le burn-out, ou sur celle d’une opposition forte souvent médiatisée.

La dégradation réelle ou supposée de la qualité et de la sécurité des soins autorise le directeur à suspendre le praticien pour une partie ou la totalité de son activité.

Il a alors réglementairement 48 heures pour en avertir l’ARS, et surtout le CNG, qui vont prendre la main et initier une enquête. L’enquête confirme ou non le bien-fondé de la suspension : soit la justification paraît suffisante à la Direction Générale du CNG qui confirme la suspension et démarre une procédure disciplinaire ou d’insuffisance professionnelle, soit la suspension ne paraît pas justifiée et elle est alors levée. Le praticien reprend donc son activité. Toutefois rien n’est fait en général dans ce cas de figure pour aider le praticien à reprendre son activité, la rancune persiste entre les parties et l’image professionnelle du praticien incriminé n’est pas restaurée.  

3- Les conflits générés par des impératifs financiers :

Le Directeur Général d’hôpital doit assurer l’équilibre financier de son établissement. « Mon établissement va bien il est à l’équilibre ! »

C’est principalement là-dessus qu’il est évalué et qu’il se voit attribuer la part variable de sa rémunération.

Les conflits liés aux impératifs financiers concernent plus souvent plusieurs membres de l’équipe de l’activité concernée par le déséquilibre financier. Au départ il s’agit de petites vexations, de refus d’investissement, de frilosité pour le remplacement d’un départ ou de raréfaction des moyens paramédicaux ou de secrétariat. Tout peut être bon pour démotiver et faire partir le(s) praticien(s) et diminuer à la fois l’attractivité pour les praticiens et pour la patientèle.

Les jeunes praticiens ne postulent plus dans cet établissement ou l’équipe concernée, les milieux de carrière s’enfuient et les plus âgés, démotivés, déconsidérés et sans respect pour les services rendus, peuvent faire l’objet de pressions pour un départ anticipé ou de menaces de procédure d’insuffisance professionnelle.

Parallèlement les chefs de services se voient imposer des objectifs d’activité impossible à réaliser faute de moyens ou à cause d’une réputation dévalorisée.

Ce contexte conduit évidemment soit à des conflits longs avec un volet d’actions juridiques soit à des situations de burn-out.

 

Que faire ? Le règlement d’un conflit doit être rapide !

  1. Le praticien doit souscrire une couverture assurantielle et juridique dès sa première prise de poste jusqu’à son départ à la retraite. Cette couverture palliera la lenteur (ou la difficulté) à obtenir la protection fonctionnelle que l’Administration doit à tout agent public dans l’exercice de ses fonctions.
    Le praticien ne doit pas rester seul dans son conflit, il doit en parler dans son entourage professionnel et familial avant que la situation ne se dégrade. Dans ces démarches le praticien peut solliciter l’appui de son syndicat professionnel et en particulier de l’INPH.
  2. Le praticien doit demander rapidement une conciliation dans son établissement. Les CME ont dans la plupart des établissements mis en place des « commissions de la vie hospitalière » que le praticien peut solliciter.
  3. En cas de non résolution du conflit le praticien doit rapidement saisir la sous-commission de prévention et de résolution des conflits rattachée à la Commission Paritaire Régionale (CRP) au niveau de l’ARS.
    L’enkystement du conflit dans l’établissement est catastrophique. L’intérêt à le « dépayser » est majeur dès que l’échec de la conciliation interne est constaté.
  4. En cas de conflit entre le praticien et la direction de l’établissement, le praticien doit alerter son autorité hiérarchique à savoir la Directrice Générale du CNG sans pour autant surestimer les possibilités (en droit et dans la pratique) d’intervention du CNG dans le fonctionnement d’un établissement.
  5. En l’absence de solution, le praticien hospitalier doit s’adresser à l’autorité de recours qui est assurée par le médiateur national au niveau du Ministère de la Santé.
  6. Et envisager le recours à une action juridique auprès du Tribunal Administratif en première instance et au Conseil d’Etat en cas de premier jugement défavorable.

 

Quel rôle pour l’INPH, l’Inter-syndicat National des Praticiens Hospitaliers ?

  1. Informer le praticien sur son statut, ses droits et les risques de la situation,
  2. Participer à rompre l’omerta sur la situation du praticien,
  3. Rechercher avec le praticien les solutions possibles localement et envisager les mobilités.
  4. Le conseiller sur l’accompagnement médical et psychologique éventuel,
  5. Apporter un appui dans les étapes de dépaysement régional ou national du conflit.

L’INPH est fermement et constamment engagé avec les Praticiens Hospitaliers pour la prévention et la résolution des conflits au niveau local, régional et national

INPH - DPC en 2017 : Où est la simplification pour les Praticiens de l'Hôpital Public ?

La formation continue des praticiens est une obligation déontologique, une obligation réglementaire et un droit statutaire. Pouvoir y accéder est un facteur majeur d'attractivité des carrières à l'Hôpital Public.

 

La Loi de Modernisation de notre Système de Santé (LMSS) du 26 janvier 2016 et le décret n°2016-942 du 8 juillet 2016 modifient le système précédent qui n'aura vécu que quelques années.

Ce nouveau modèle aura (peut être) une durée de vie plus longue car l'Etat a interposé entre lui et les professionnels de santé une Agence, l'Agence Nationale du DPC (ANDPC) et que la Stratégie Nationale de Santé a affirmé la notion de recertification.

Ce qui reste :

Le DPC est obligatoire pour tous les Praticiens de l'Hôpital inscrits à leur ordre professionnel (médecins, pharmaciens, dentistes). L'ordre professionnel évalue le respect de l'obligation par période de trois ans.

Le financement est assuré par deux sources :

  • des crédits Assurance Maladie versés à l'ANDPC puis délégués à l'Association Nationale pour la Formation des Hospitaliers (ANFH) (organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) de la Fonction publique hospitalière) pour les médecins d'établissements publics de santé (EPS) ayant opté pour le portage par l'ANFH de l'ensemble de leurs crédits DPC.
  • des cotisations des établissements : 0,75% de la masse salariale des praticiens (médecins pharmaciens et dentistes) en CH et 0,50% en CHU. ces pourcentages sont des planchers minimaux, les établissements sont libres de consacrer des crédits plus importants à la formation de leurs praticiens. Pour mémoire les cotisations pour les personnels de la fonction publique hospitalière sont de 2,9% au minimum.

L'engagement dans une démarche d'accréditation permet de valider l'obligation de DPC d'une période triennale.


Ce qui change :

L'Organisme gestionnaire du DPC (OGDPC) est remplacé par l'Agence Nationale du DPC (ANDPC): LMSS, décret n°2016-942 du 8 juillet 2016, arrêté du28 juillet 2016portant approbation de la modification de la convention constitutive du groupement d'intérêt public « Agence nationale du développement professionnel continu ».

L’Agence nationale du DPC des professionnels de santé est un Groupement d'Intérêt Public (GIP) ayant pour principales missions :

  • le pilotage du DPC pour l'ensemble des professionnels de santé,
  • la gestion financière du DPC pour les professionnels de santé libéraux et les salariés des centres de santé conventionnés.
  • la promotion du DPC auprès des professionnels de santé, des organismes et partenaires.

Des textes d'application doivent encore être publiés : modalités des parcours de DPC définis par les CNP ou autres instances compétentes, évaluation scientifique et pédagogique des actions de formation, portfolio en ligne pour les professionnels de santé, etc..

L'ANDPC a une direction générale et comprend de nombreuses instances (arrêté 28 juillet 2016):

  • l'assemblée générale : DGOS, DGS, DSS, CNAM, MSA, RSI. Instance majeure.
  • le haut conseil du DPC (environ 150 membres dont 20 représentants des syndicats de PH) avec un bureau de 30 membres (1 représentant des syndicats de PH. Dr A. JACOB INPH)
  • le comité d'éthique: 5 membres
  • les 7 commissions scientifiques indépendantes (CSI) évaluent les actions de DPC: médecins (2 sous sections: MG et spécialistes), pharmaciens, biologistes médicaux, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, paramédicaux et préparateurs en pharmacie (4 sous sections), interprofessionnelle.
  • le conseil de gestion
  • les sections professionnelles: représentants syndicaux des professionnels de santé libéraux conventionnés concernés par le DPC.

Et des comités techniques de liaison et de suivi :

  • Universités/ANDPC
  • OPCA/ANDPC. Pour les Praticiens de l'Hôpital Public l'ANFH sera représentée par son DG et le président du conseil du DPC à l'ANFH (alternativement FHF/représentant d'inter-syndicat de PH)

Le parcours de DPC sur trois ans :

Le dispositif de DPCintroduit la notion  de parcours de DPC (LMSS): Pour chaque profession ou spécialité, les conseils nationaux professionnels (CNP) proposent (imposent ?) un parcours pluriannuel de DPC qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation. Ce parcours comporte, notamment, des actions s’inscrivant dans le cadre des priorités définies par la politique nationale de santé et les CNP (arrêté du 8 décembre 2015).

Le parcours de DPC allie des actions de formation, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques (décret du 8 juillet 2016).

Chaque professionnel choisit les actions auxquelles il s’inscrit.

Pour les professionnels salariés, ce choix s’effectue en lien avec l’employeur (LMSS). Noter l'évolution : le rôle de la CME établissant son plan de formation n'est pas retiré mais on fait entrer une subordination à l'employeur qui n'existait pas.

Le Portfolio ou document de traçabilité électronique est mis à disposition de chaque professionnel de santé, quel que soit son statut et son mode d’exercice, sur le site internet de l’Agence nationale du développement professionnel continu. Il lui permet de conserver dans un dossier personnel unique, tout au long de son activité professionnelle, les éléments attestant de son engagement dans une démarche de développement professionnel continu dans le cadre de l'obligation triennale.

Le document de traçabilité est un document strictement personnel.  Le professionnel de santé est responsable de la mise à jour de ce document. Il est le seul détenteur d’un droit d’accès, en consultation et en écriture.

A l’issue de la période triennale, le professionnel de santé adresse à l’autorité chargée du contrôle de son obligation de développement professionnel continu la synthèse des actions réalisées.

Les données insérées dans le document de traçabilité sont accessibles sous un format agrégé et anonymisé, aux fins d’exploitation statistique et de réalisation d’études d’impact sur le dispositif.


En pratique : Quelles formations peuvent être prises en charge ?

  • des actions institutionnelles du Plan de formation / DPC de l'établissement
  • des actions et  programmes déposés sur le site de l'ANDPC
  • des formations proposées par les sociétés savantes 
  • des congrès scientifiques
  • des diplômes universitaires
  • une ou des Analyses de pratiques professionnelles (APP) dans son établissement, réseau, associations
  • des formations proposées par l’ANFH (achat sur des fonds mutualisés)

Pour les médecins les formations s'intégrant dans les orientations nationales ou CNP pourront bénéficier d'un financement ANDPC porté par l'ANFH. Les autres formations pourront être financées par les cotisations des établissements pour autant qu'elles soient inscrites au plan.

Les formations des pharmaciens et des odontologistes sont financées par les cotisations.


Quel est le rôle des établissements publics de santé dans la mise en œuvre du DPC ?

Les établissements :

  • élaborent chaque année leur plan de DPC. Il peut être commun aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux ou comporter des plans distincts, articulés entre eux ;
  • contribuent au financement du DPC de leurs professionnels de santé ;
  • peuvent réaliser eux-mêmes  des formations répondant aux orientations nationales 2016/2018 dès lors qu’ils sont enregistrés comme organisme de DPC (arrêté du 14 septembre 2016 relatif aux critères d’enregistrement des organismes ou structures qui souhaitent présenter des actions de DPC  et  à la composition du dossier de présentation des actions)

Quel est le circuit d'une demande de formation ?

Même si le praticien choisit librement ses formations, celles-ci font l’objet d’une prise en compte dans le plan de formation / DPC médical validé par la CME de l'établissement. 

Pour s’assurer du financement de l’action envisagée et permettre à l'établissement de prendre en compte la demande, le praticien dépose ses demandes avant le début de la formation auprès du correspondant formation médicale de son établissement.

Selon l’organisation de l’établissement, l’inscription à une formation, ou à un programme et action prioritaire  peut se faire par le praticien ou par le service de la formation médicale.

L'inscription en ligne sur le site de l'ANDPC ne concerne que les libéraux

 

Conclusion: Rien n'est simple !

Plus le praticien s'indigne de cette complexité et tergiverse pour y participer plus le système le déresponsabilise.

Le Praticien de l'Hôpital Public est libre de sa formation mais :

  • il est encadré par des orientations nationales et des directives normatives des conseils nationaux professionnels.
  • il doit apporter les preuves de la réalisation d'une formation continue normée qui sera évaluée par son ordre professionnel.
  • la normalisation de la formation continue introduit la notion de diplôme fondant et de re-certification soutenue par les ordres.

La représentation intersyndicale des Praticiens de l'Hôpital Public se doit de maintenir l'équilibre entre l'indépendance professionnelle de ses mandants et l'affirmation d'une amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

L'INPH s'emploie au quotidien à simplifier et améliorer l'accès des praticiens à leur DPC.

 

Dr Rachel BOCHER
Présidente de l'INPH
Dr Alain JACOB
Délégué général de l'INPH

 


Références :

  • LMSS du 26 janvier 2016
  • Décret 2016-942 du 08 juillet 2016
  • Arrêté du 08 décembre 2015 fixant la liste des orientations nationales du DPC des professionnels de santé pour les années 2016 à 2018.
  • Arrêté du 14 septembre 2016 relatif aux critères d’enregistrement des organismes ou structures qui souhaitent présenter des actions de DPC et à la composition du dossier de présentation des actions.
  • Arrêté du 28 juillet 2016 portant approbation de la modification de la convention constitutive du GIP Agence Nationale du DPC

Glossaire :

  • DPC: développement professionnel continu
  • LMSS: loi de modernisation de notre système de santé
  • ANDPC: agence nationale du DPC
  • ANFH: association nationale pour la formation des hospitaliers
  • OPCA: organisme paritaire collecteur agréé
  • EPS: établissement public de santé
  • DGOS: direction générale de l'offre de soins
  • DGS: direction générale de la santé
  • DSS: direction de la sécurité sociale
  • CNAM: caisse nationale de l'assurance maladie
  • MSA: mutualité sociale agricole
  • RSI: régime social des indépendants
  • OGDPC: organisme gestionnaire du DPC
  • CSI: commissions scientifiques indépendantes
  • CNP: conseil national professionnel

La chirurgie ambulatoire à l’hôpital public.

POSTURE ET IMPOSTURE,
l’INPH se questionne !

Qui aurait l’idée de ne pas rentrer chez lui après avoir bénéficié du traitement chirurgical d’une cataracte ou d’oreilles décollées ?

Voilà maintenant plus de 20 ans que la « chirurgie ambulatoire » ou plutôt la chirurgie sur « patients en ambulatoire » est devenu un mode de prise en charge dont le bien-fondé ne fait plus débat et est apprécié par les opérés.

Quelles sont les raisons du retard de l’offre des établissements publics en la matière alors que nombreux établissements de soins privés ont développé cette pratique ?

Parmi ces raisons on pourrait retenir que les établissements privés lucratifs y ont vu une occasion d’attirer  une patientèle, d’élargir leur recrutement, quand les établissements publics de santé vivaient la transformation de certains de leurs lits comme une atteinte à leur potentiel d’activité à laquelle s’ajoutait le risque de sanctions financières de la part des organismes payeurs.

Si le bénéfice apporté au patient a pu être le primum movens de la mise en place puis du développement de la chirurgie ambulatoire, l’INPH craint que les impératifs croissants d’économie en matière de dépenses de santé l’aient transformé en posture voire en incantation :

Il faut « faire de l’ambulatoire ». Le ministre l’a dit au directeur de l’ARS qui l’a dit au directeur d’établissement qui l’a dit au responsable de pôle qui l’a dit au responsable de structure. Exécution !


G Parmentier, vice-président et membre fondateur de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), énonçait dès 2001, le concept d’organisation que suppose la pratique de la chirurgie ambulatoire :

  • Une chirurgie programmée à faible risque hémorragique, à suite simple et à douleur post opératoire facilement contrôlable ;
  • Des techniques d’anesthésie réanimation permettant le réveil et le recouvrement de l’autonomie dans les horaires impartis ;
  • Des procédures d’organisation reposant sur la gestion du flux ;
  • Des procédures qualité et gestion du risque qui mettent en œuvre des techniques d’évaluation adaptées ;
  • La sélection des patients sur critères multiples non exclusivement médicaux ;
  • L’insertion du généraliste dans le processus, en particulier pour l’évaluation pré opératoire des conditions psychosociales et environnementales du patient ;
  • Des équipes de chirurgies, d’anesthésie, de soins et d’administratifs plus qualifiées que la moyenne ;
  • Des protocoles spécifiques de sélection, d’intervention et de suivi ;
  • Des locaux spécifiques… »

Chacun des items de cette énumération interpelle l’INPH :

  • « La chirurgie programmée à suite simple » : le concept recouvre l’ensemble des actes traceurs initialement identifiés par les différentes sociétés scientifiques de spécialité.
    Est-ce la pression économique ou l’effet de mode qui en a fait élargir le champ ?
    Avons-nous vraiment envie de rentrer à la maison après une colectomie ?
    Les suites immédiates d’une cure de hernie inguinale sont-elles si confortables qu’elles permettent le retour immédiat à domicile ?
    Et que dire de l’expérience de ce chirurgien orthopédiste, adepte de la prothèse de genou en ambulatoire, quand il a découvert, devenu l’opéré, ce que représentait le fait de devoir se déplacer même dans un environnement familier avec un seul genou valide et indolore sans préparation préalable (béquillage…) ?
  •  Les techniques d’anesthésie-réanimation permettant le recouvrement rapide de l’autonomie  doivent aussi s’appliquer à la chirurgie conventionnelle.
  • Les procédures d’organisation de la gestion du flux , les procédures de qualité et gestion du risque  s’appliquent à toute structure chirurgicale.
  • La sélection des patients sur des critères non médicaux : Outre le fait que nous devons en la matière faire confiance aux déclarations des patients, certains contextes sociaux sont en eux-mêmes des obstacles à la propagation de cette de prise en charge. Ainsi, à Paris, selon l’INSEE, 50,7 % des familles sont monoparentales. Les parents en question ne sont donc a priori pas éligibles à la chirurgie ambulatoire.
  • L’insertion du généraliste dans le processus : avec quels moyens et quelle reconnaissance ?
  • « Des équipes… plus qualifiées que la moyenne ». Il y aurait donc une chirurgie à plusieurs niveaux de compétence ! Cette opposition n’est pas acceptable, écrite ailleurs sous une autre forme affirmant que cette chirurgie est à réserver aux chirurgiens seniors pour ne pas désorganiser la gestion du flux. On priverait donc ainsi les plus jeunes de la meilleure formation dans le domaine de prédilection de leur exercice futur.
  • « Des locaux spécifiques » : « Constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire ».

C’est là que l’INPH craint l’imposture. Ne serions-nous pas devant une nouvelle injonction paradoxale : Faites de la chirurgie ambulatoire mais avec les moyens du bord ! :

  • Le contexte social n’est pas toujours éligible, voire de moins en moins ;
  • Les moyens matériels parfois inadaptés sont volontiers empruntés à la chirurgie conventionnelle.
  • Le médecin généraliste en grande difficulté démographique est rarement informé de cette prise en charge et n’a ni le temps ni la reconnaissance de cette activité de suivi ;
  • L’absence de dossier médical partagé ;
  • L’absence de structures d’hébergement hors hôpital qui permettraient aux patients habitant loin de rester à proximité lors de la première nuit. Ceci suppose aussi la participation des organismes payeurs ;
  • L’insuffisance des « aides à la vie » de toutes sortes capables d’assister l’opéré à son retour à domicile. Les dispositifs à type de « récupération rapide chirurgie » (RRA) ou « récupération améliorée après chirurgie » (RAAC) restent encore insuffisants. Et ces dispositifs doivent s’appliquer à tous les opérés ;

Et pourtant l’INPH affirme que la chirurgie ambulatoire et la récupération accélérée après chirurgie constituent des progrès majeurs de la prise en charge chirurgicale. Ces procédures impliquent une réflexion sur la qualité et la sécurité de chacune de leurs étapes et sur l’anticipation des problèmes et complications :

  • En pré opératoire il s’agit de faire le point non seulement sur la pathologie chirurgicale mais également de s’intéresser aux pathologies associées et d’en prévenir les conséquences sur le déroulement et les suites de de la chirurgie.
  • En préopératoire il s’agit de faire le point sur les aidants familiaux (et les conditions de vie) de l’opéré et sur le possible recours au médecin traitant et aux intervenants paramédicaux nécessaires : infirmiers, kinésithérapeutes…
  • En per et post opératoire immédiat nul ne peut nier les progrès induits par le concept de la chirurgie ambulatoire sur les techniques chirurgicales et anesthésiques.
  • En post opératoire immédiat, la question de la première nuit ne doit pas être ne doit pas être balayée par un extrémisme ambulatoire. Un hébergement non médicalisé à proximité immédiate du lieu d’intervention permet non seulement un recours hospitalier en cas de besoin et limite les transports pour l’éventuelle consultation spécialisée du lendemain.
  • En post opératoire une information préalable à l’acte chirurgical du patient et des intervenants de santé, un courrier de sortie et des prescriptions claires sont autant d’éléments de qualités et de sécurité diminuant les risques de complications et de ré-hospitalisation.

  • Cette amélioration de la qualité et de la sécurité est source d’économies importantes et est la meilleure promotion de l’ambulatoire à destination des hospitaliers.

    L'INPH souligne que tout ceci réclame du temps médical, soignant et de secrétariat plus que des structures spécifiques.

    Ce sont bien les moyens qui manquent et cette injonction à l’ambulatoire consiste trop souvent à mettre la charrue avant les bœufs.

    Ainsi à la question posée au chirurgien par la direction de l’établissement hospitalier « Quels sont vos objectifs en chirurgie ambulatoire pour l’année à venir ?», n’oublions pas de répondre « Quel est votre engagement pour son développement ? ».

    L'INPH soutient que l’engagement ne peut reposer que sur les seules équipes médicales. Elles ont certes le savoir-faire mais elles n’ont ni le faire-savoir ni l’environnement capables de les aider à porter les exigences quantitatives auxquelles on veut les soumettre.

Attractivité des carrières hospitalières publiques : Protocole d'accord des méthodes

INPH - Novembre 2016 - Newsletter N° 80

Dans la précédente newsletter, nous vous avons détaillé les mesures proposées par le Gouvernement et en cours de mise en œuvre. (le texte complet en cliquant ici)

  • Droits sociaux PH contractuels, probatoire et assistants alignés sur ceux des PH titulaires.
  • Exercice en temps réduit possible pour le PH en probatoire.
  • Prime d’engagement dans la carrière : de 10 000 à 30 000 € avec avancement d’échelon.
  • Prime d’engagement territorial de 250€ à 1000 € lors de la mise en place des GHT.
  • Temps de travail additionnel (TTA) est du  TTA de jour
  • Un seul niveau d’astreinte
  • Second montant de l’indemnité d’engagement de service public exclusif (IESPE) 700 €
  • Valorisation du  travail en début de soirée

Au-delà, et jusqu’en février 2017, c’est un  protocole de méthode paraphé par la Ministre que l’INPH va négocier au mieux sur la base du texte que vous pouvez retrouver sur notre site (cliquez ici) Cette signature engage l’Etat et la mise en œuvre des mesures décidées quel que soit la majorité qui sortira des urnes au printemps prochain.

Ce protocole comporte 3 axes de travail:

Gestion du temps médical
Valorisation de la sujétion de la permanence des soins
Reconnaissance des valences non cliniqes
 

  1. Avec la gestion du temps de travail médical, on sera au cœur du management hospitalier, au plus près des PH. Il est nécessaire de construire un cadre national au contenu du règlement intérieur de chaque établissement afin d’éviter dérives managériales ou mise en concurrence des établissements. Le protocole est clair « FORMALISER » ces règles dans le règlement intérieur … et de manière « HOMOGENE »

  2. Valoriser la sujétion de la permanence des soins pourrait aboutir à créer une « usine à gaz » de plus. Il existe cependant une méthode simple, que nous avions portée il y a plusieurs années au sein d’un rapport sur l’exercice médical à l’hôpital (le rapport cliquez ici) « Les 24 heures de travail se décomposent en 5 plages, 2 de jours et 3 de nuit ». Ce protocole reste sur ce point  plus réservé, souhaitant fixer des conditions particulières à la mise en œuvre de cette mesure. Nous nous attacherons au cours des prochaines réunions à faire évoluer au mieux ces conditions.

  3. La reconnaissance des valences non cliniques est au cœur de la charte syndicale de l’INPH, depuis le premier jour et tout reste encore à faire. 
    Nous avons déjà obtenu que les mesures décidées ne soient pas portées par une simple instruction ministérielle dont on connait la difficulté de mise en œuvre au sein des établissements. Nous avons également obtenu que leur inscription dans le profil de poste soit la règle. Reste bien entendu à en définir le contenu, les mécanismes de valorisation pour les rendre attractives.

 

L’INPH a agi pour obtenir la mise en œuvre de ces mesures, nous avons besoin de vous pour nous accompagner dans leur mise en œuvre sur le terrain, pour nous faire remonter les difficultés locales, pour vous mobiliser si, au cours des futures discussions, la volonté d’améliorer l’attractivité des carrières hospitalières venait à faiblir.

Dr Jean-Michel Badet
VP INPH

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